Tento web využívá soubory cookies k poskytování služeb, shromažďování dat o návštěvnosti a personalizaci reklam. S používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Více informací

Trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví

Trombofilní stav neboli trombofilie je porucha hemostázy, při které následně dochází ke krevnímu srážení a trombotizaci. Trombofilie může být získaná nebo vrozená. Zvýšené riziko trombózy pozorujeme u pooperačních stavů, malignit, dlouhodobé imobilizace, myeloproliferativního onemocnění, autoimunitního onemocnění, farmakoterapie a podobně. V případě vrozených trombofilních stavů často mluvíme o trombofilních mutacích, protože se jedná veskrze o mutace v genech kódujících proteiny zodpovědné za správnou hemostázu.

Nejčastěji se jedná o:

a)    mutaci genů kódujících faktor V (leidenská mutace);
b)    deficit antitrombinu (AT), proteinu C a proteinu S;
c)    mutaci v genu pro protrombin G20210A.

Další skupinou jsou trombofilie smíšené, ke kterým dochází na základě vrozené genetické mutace za spoluúčasti dalších faktorů. Příkladem takové trombofilie je hyperhomocysteinemie. Zvýšená hladina homocysteinu může nastat například při vrozené mutaci genu pro MTHFR C677T, A1298C ve spojení s deficitem vitaminu B6, B12 či kyseliny listové.

Leidenská mutace

Nejčastější vrozenou koagulopatií je mutace faktoru V (leidenská mutace). Riziko tromboembolie v průběhu života je u nosičů asi 30 %. Z molekulárního pohledu jde o záměnu guaninu za adenin na 1691. nukleotidu faktoru V. Tato změna vyvolá v řetězci faktoru V výměnu glutaminu za arginin na 506. místě řetězce (FV Q506). Záměna aminokyselin způsobí rezistenci na aktivovaný protein C (APC rezistence), a tím náchylnost k tvorbě trombóz. V kavkazské populaci je faktor V Leiden (faktor V 1691GA) nejčastějším genetickým defektem způsobujícím trombózu. Frekvence výskytu kolísá mezi dvěma a 15 %. Heterozygotní forma faktoru V Leiden zvyšuje riziko trombózy třikrát až osmkrát, u homozygotů je riziko až 80násobné.

U pacientů s žilní trombózou byla mutace faktoru V prokázána ve 20 % případů. Představuje tak nejčastější genetickou mutaci u pacientů s tromboembolickým onemocněním.

Deficit antitrombinu (AT)

Deficit antitrombinu je porucha s nejsilnějšími protrombotickými účinky. Riziko tromboembolie v průběhu života je u nosičů 70 ̶ 90 %. AT je polypeptid syntetizovaný v hepatocytech s prodlouženým poločasem. Deficit AT je způsoben množstvím bodových mutací, delecí a inzercí, v naprosté většině případů se jedná o dědičné onemocnění s 50% rizikem přenosu na potomky – autozomálně dominantní typ dědičnosti. V rámci vrozených koagulopatií mají pacienti s deficitem antitrombinu největší riziko vzniku trombózy.

Mutace v genu pro protrombin

Mutace v oblasti protrombinového genu v pozici 20210GA je spojena se zvýšenou hladinou protrombinu a představuje tak zvýšené riziko vzniku trombózy. Incidence této mutace je popisována u 2–3 % populace. V rodinách s trombózou bývá popisována v 18 % případů. Nosič mutace v genu pro protrombin má třikrát až čtyřikrát vyšší riziko vzniku trombózy.

Deficit proteinů C a S

Prevalence deficitu těchto proteinů je velmi nízká, pod 0,1 %. Proteiny C a S jsou syntetizovány v hepatocytech. Dědičnost je opět téměř bezvýhradně autozomálně dominantní. Riziko vzniku trombózy v průběhu života je u obou deficitů okolo 50 %.

Hyperhomocysteinemie

Homocystein je odvozen od aminokyseliny methioninu. Vrozená hyperhomocysteinemie může být zapříčiněna řadou enzymatických defektů. Nejznámějším z nich je mutace v genu pro MTHFR (metyltetrahydrofolátreduktáza). Klinické projevy se mohou zvýraznit při deficitu vitaminů B6, B12 a kyseliny listové nebo při léčbě metotrexátem. Kromě trombofilního efektu je hyperhomocysteinemie též považována za rizikový faktor kardiovaskulárních nemocí včetně aterosklerózy a následné ischemické choroby srdeční.

V klinické praxi gynekologických ordinací je problematika tromboembolických onemocnění (TEN) nejčastěji spojována s užíváním hormonální antikoncepce (HAK). Riziko vzniku krevních sraženin v žilách v souvislosti s užíváním kombinované hormonální antikoncepce se mírně liší mezi jednotlivými přípravky a závisí na typu gestagenu, který obsahují. Pohybuje se mezi pěti a 12 případy venózního tromboembolismu na 10 000 žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci ročně, což je přibližně dvakrát až šestkrát častěji než u žen, jež antikoncepci neužívají.

Přípravky kombinované hormonální antikoncepce také mírně zvyšují riziko krevních sraženin v tepnách, ale méně než riziko krevních sraženin v žilách. Toto mírné riziko je stejné u všech kombinovaných antikoncepčních přípravků. Krevní sraženiny u žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci se vyskytují relativně vzácně, mohou však být velmi závažné a ve velmi ojedinělých případech mohou skončit i smrtí.

V případě, že žena či dívka zvažuje užívání HAK, by se mělo zjistit, zda:
1. ona sama v minulosti prodělala trombózu;
2. užívala léky proti srážení krve (heparin, warfarin);
3. trombózu prodělal někdo z příbuzných (rodiče, sourozenci). A zda trombóza vznikla v souvislosti s užíváním HAK nebo těhotenstvím;
4. měl někdo z příbuzných mozkovou příhodu nebo srdeční infarkt před 50. rokem věku;
5. byl někdo z příbuzných vyšetřován a byla u něj zjištěna dědičná dispozice k trombóze;
6. sama pacientka podstoupila takové vyšetření, a pokud ano, s jakým výsledkem.

Další postup vychází ze získaných anamnestických údajů, eventuálně z dalších následně provedených diagnostických vyšetření. Pokud pacientka sama prodělala trombózu, je pro ni kombinovaná HAK zcela nevhodná. Stejně tak je tomu u pacientky, jejíž příbuzná prodělala trombózu v souvislosti s HAK či těhotenstvím. Pacientka s pozitivní rodinnou anamnézou by měla absolvovat vyšetření v hematologické ambulanci s následným genetickým testováním. Pokud se na základě genetických testů prokáže vrozená trombofilní dispozice, je HAK rovněž nevhodná. U dívek, které v minulosti podstoupily screening v rámci vyšetření rodiny a byla u nich zjištěna dispozice v homozygotní formě nebo kombinovaná (dvě a více), platí stejné doporučení. U pacientek s pozitivní rodinnou anamnézou a negativním screeningem je nutné zvážit další rizika (obezita, nedostatek pohybu, kouření) a podle toho doporučit vhodnou formu antikoncepce.

Další samostatnou kapitolou je těhotenství. Problematika TEN se týká v těchto případech nejen těhotné ženy, ale i plodu. V těhotenství se žilní trombóza objeví asi u 29 z 10 000 těhotných, v období kolem porodu dokonce u 300–400 z 10 000 žen. Těhotenství tedy obecně zvyšuje riziko TEN oproti běžné populaci asi šestkrát.

Pro správnou diagnostiku a léčbu jsou opět nejdůležitější anamnestická data. K dotazům výše uvedeným v souvislosti s HAK je velmi důležité doplnit informace o předchozích těhotenstvích, a to především o:
1.    opakovaných abortech v začátku gravidity;
2.    intrauterinním úmrtí plodu;
3.    růstové retardaci plodu;
4.    rozsáhlé placentární infarzaci;
5.    těžké preeklampsii.

Další postup opět vychází ze získaných anamnestických údajů, eventuálně z dalších následně provedených diagnostických vyšetření. Péče o těhotnou ženu je v těchto případech od počátku mezioborová. Je potřeba včas stanovit diagnózu, případně co nejdříve zahájit léčbu či profylaxi pomocí nefrakcionovaného nebo nízkomolekulárního heparinu (LMWH).

V některých případech je dobré vědět o trombofilních stavech ideálně ještě před početím. Například v případě hyperhomocysteinemie zahajujeme léčbu vitaminem B6 a kyselinou listovou již před těhotenstvím a pokračujeme v ní po celé těhotenství a šestinedělí. Podávání kyseliny listové má navíc prokázané preventivní účinky u defektu neurální trubice plodu.

Nezbytným předpokladem optimální diagnostiky a léčby tromboembolické nemoci je ve všech těchto případech těsná spolupráce gynekologa a hematologa, ale i praktického lékaře, který má v mnoha případech k dispozici ty nejdůležitější anamnestické údaje. A v neposlední řadě je třeba zmínit špičkový laboratorní komplement, biochemický, genetický i imunologický, bez něhož bychom se u těchto mnohdy život ohrožujících onemocnění nepohnuli z místa.


Tento článek je součástí vydání
Synlabianer 2017/02
Zobrazit jako .PDF
trombofilni-stavy-v-gynekologii-a-porodnictvi.jpg

Nejčtenější



Sexuálně přenosné infekce 2. část: bakteriální původci, jiní než Chlamydia trachomatis18.07.2016 | Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D., Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů

Sexuálně přenosné infekce 3. část: lidské papilomaviry (HPV)18.10.2016 | Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D., Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů

Reprodukční imunologie15.02.2017 | Ing. Anabela Čížková | MUDr. Barbara Trnková