Tento web využívá soubory cookies k poskytování služeb, shromažďování dat o návštěvnosti a personalizaci reklam. S používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Více informací

Reprodukční imunologie

„Nikoliv láska, ale plodnost je ten největší zázrak přírody.“ Robert Browning

V současné době se v České republice řeší problematika poruch plodnosti u přibližně 20–25 % párů ve fertilním věku.

Neplodnost je definována jako neschopnost otěhotnět po jednom roce pravidelného nechráněného styku. Zatímco v minulosti se s ní potýkaly spíše ženy, v posledních zhruba pěti letech se příčina neschopnosti počít vyrovnává mezi obě pohlaví. Za neplodnost páru je zodpovědný asi ve 40 % případů muž a ve 40 % žena. V případě zbývajících 20 % párů je způsobena kombinací faktorů u obou partnerů.

Jednou z příčin poruch fertility může být u obou pohlaví porucha imunitního systému. V současnosti je popisováno několik desítek imunopatologií, které mohou vyústit ve sterilitu, případně infertilitu. Vůbec skutečnost, že se geneticky odlišný plod může úspěšně vyvíjet v těle matky, představuje jednu z největších a stále fascinujících záhad fyziologie. Reprodukční imunologie zasahuje do charakteru, činnosti a vývoje germinativních buněk, jako jsou spermie a vajíčko. Zabývá se vzájemnými vztahy imunitního systému, především ve vývoji spermie a oocytu, embrya a jeho vazby na matku, a dále časnou i pozdní graviditou v podobě různých – též imunologicky podmíněných – poruch těhotenství. Sem patří např. potrácivost, preeklampsie či jiné komplikace u matky spojené se základním onemocněním, eventuálně vázané na samotnou in vitro fertilizaci. Dnes se odhaduje, že 15 % párů s poruchou plodnosti má dysbalanci právě v imunologických reakcích.

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem nabývá na významu zařazení metodik reprodukční imunologie do standardních postupů péče o neplodné páry. V dubnu 2009 vydala odborná společnost ČSAKI metodický pokyn Návrh doporučení pro stanovení parametrů protilátkové a buněčné imunity u žen a mužů s poruchami plodnosti. Momentálně prochází revizí a v nejbližší době by měla vyjít jeho aktualizovaná verze.

Laboratorní imunologické vyšetření přispívá ke stanovení diagnózy imunopatologického onemocnění a/nebo k posouzení jeho aktivity.

Dle doporučení jsou metodami první volby u imunologického vyšetření ženy s primární sterilitou protilátky proti zona pellucida, proti spermiím v séru, štítné žláze (anti-TPO, anti-TG), tkáňové transglutamináze a spermiím v cervikálním hlenu.

Metodami druhé volby jsou stanovení funkční aktivity NK buněk, antifosfolipidové a antinukleární protilátky, protilátky proti beta2GPI a proti ovariím.

Metodami první volby u imunologického vyšetření ženy při opakovaných ztrátách plodu jsou antifosfolipidové protilátky, protilátky proti kardiolipinu, annexinu V a proti beta2GPI.

Metodami druhé volby jsou stanovení funkční aktivity NK buněk, antiprotrombinové a antinukleární protilátky, protilátky proti štítné žláze (anti-TPO, anti-TG), proti tkáňové transglutamináze, imunofenotypizace lymfocytů.

Protilátky proti zona pellucida stanovujeme enzymovou imunoanalýzou (ELISA). Jsou namířené proti glykoproteinové matrix (zona pellucida) na povrchu oocytů a jsou schopné účinně zabránit oplodnění.

Mohou mít charakter protilátek třídy IgG, IgM i IgA. Vážou se obvykle na specifické zonální receptory pro spermie, maskují je, deformují a brání tak oplodnění. Negativní nález: < 10 IU/ml.

Protilátky proti spermiím stanovujeme také ELISA metodou. Příčiny tvorby protilátek mohou být nejrůznějšího typu. Může se jednat o primární poruchy imunitní regulace v imunitní soustavě ženy, zvýšenou expozici spermiím při současně probíhajících chronických zánětech ženského pohlavního ústrojí, dále expozici spermiím mimo genitál, pohlavní styk mimo ovulaci, chirurgické zákroky v poševním kompartmentu ženy nebo vadné složení ejakulátu. Negativní nález: < 60 IU/ml.

Protilátky proti ovariím jsou namířeny proti buňkám produkujícím steroidy. Často se objevují v kombinaci s jinými autoprotilátkami. Vyskytují se u žen s předčasným ovariálním selháním, polyglandulární autoimunitou, SLE. U pozitivních pacientek je vhodné podrobné vyšetření ovariální rezervy. Protilátky stanovujeme ELISA metodou. Negativní nález: < 15 IU/ml.

Protilátky proti štítné žláze, tyreoidální peroxidáze (anti-TPO) a v menší míře též proti tyreoglobulinu (anti-TG) slouží k posouzení míry aktivity autoimunitní destrukce štítné žlázy. Autoimunitní postižení štítné žlázy je nejčastější autoimunitní stav postihující přes 5 % žen ve fertilním věku. Funkční postižení štítné žlázy může způsobovat poruchy menstruačního cyklu, až anovulaci, poruchy plodnosti, opakované neúspěchy pacientek v IVF programu, opakované potrácení, intrauterinní růstovou retardaci, předčasné narození plodu nebo poporodní zánět štítné žlázy. Protilátky detekujeme metodou chemiluminiscenční imunoanalýzy.

Negativní nález anti-TPO: < 35 IU/ml, anti-TG: < 40 IU/ml.

Antifosfolipidové protilátky jsou heterogenní skupinou cirkulujících autoprotilátek namířených proti záporně nabitým buněčným fosfolipidům nebo proti komplexům fosfolipid-protein buněčných membrán. Následkem jejich poškození některé fosfolipidy změní konfiguraci a tím může dojít k přemístění negativně nabitých fosfolipidů na povrch buňky. Tak se vytvoří nové epitopy, které jsou terčem indukce nových antifosfolipidových protilátek.

Výsledky vyšetřování protilátek proti buněčným fosfolipidům – kardiolipinu, fosfatidylserinu, fosfatidylinositolu, kyselině fosfatidové, beta-2-glykoproteinu – slouží především pacientkám s opakovanými potraty a jinými závažnými komplikacemi v graviditě. Protilátky stanovujeme ve třídě IgG, IgM metodou ELISA.

Protilátky proti annexinu V blokují jeho ochrannou funkci. Annexin V se nachází na trofoblastu, placentárních klcích, kryje fosfolipidovou membránu, zabraňuje koagulaci. Důsledkem jeho blokace může být vznik placentárních (mikro)trombóz a následná dysfunkce placenty. Protilátky stanovujeme ve třídě IgG, IgM metodou ELISA.

Protilátky proti tkáňové transglutamináze (tTG) jsou důležitým a vysoce senzitivním biomarkerem celiakie. Při indikaci a interpretaci vyšetření anti-tTG je třeba vést v patrnosti, že jedinci s deficiencí sérového IgA nemusejí mít ani v případě jasné diagnózy celiakie pozitivní anti-tTG v izotypu IgA. Je zapotřebí provést vyšetření autoprotilátek i ve třídě IgG. Při dodržování bezlepkové diety autoprotilátky ze séra vymizí. U žen s diagnostikovanou celiakií je vhodné doporučit cílené snahy o početí až po vymizení sérových protilátek anti-tTG. Důvodem je skutečnost, že enzym tTG je významně exprimován v trofoblastu a cirkulující protilátky tak mohou zvyšovat riziko sterility a vzniku abnormalit placenty s následným potrácením.

Protilátky anti-tTG ve třídě IgA stanovujeme chemiluminiscenční imunoanalýzou, IgG metodou ELISA. Negativní nález anti-tTG IgA: < 8 AU/ml, anti-tTG IgG: < 12 U/ml.

Antinukleární protilátky jsou namířeny proti celému spektru antigenů proteinové či glykoproteinové povahy v jádrech buněk. První screeningovou metodou je mikroskopické vyšetření nepřímou imunofluorescencí (NIF), kde jako substrát slouží vrstva lidských nádorových buněk HEp-2. Na metodu NIF by v případě pozitivity mělo navazovat další vyšetření (ELISA, blot, multiplexové metody…) vedoucí k určení přesné protilátkové specificity. Z hlediska reprodukční imunologie jsou nejvýznamnější protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA), a to hlavně proti SS-A a SS-B. Pozitivita sérových SS-A a SS-B je rizikovým faktorem pro graviditu i u zcela asymptomatických žen – nález je asociován s cca 5% rizikem kompletního atrioventrikulárního bloku u plodu, se zvýšeným rizikem neonatálního lupusu. Ženy s pozitivitou těchto autoprotilátek častěji potrácejí v I. trimestru, ale i v pokročilejších stadiích gravidity a jsou ve zvýšeném riziku těhotenských komplikací typu preeklampsie, syndromu HELLP nebo intrauterinní růstové retardace plodu. Pozitivita anti-SS-A/anti-SS-B je jednou z mála indikací trvalé kortikoterapie v graviditě u jinak zdravých asymptomatických žen.

Imunofenotypizace lymfocytů (T lymfocytů, B lymfocytů, NK buněk) se provádí metodou průtokové cytometrie, jež umožňuje velmi rychlou analýzu mnoha set tisíc buněk a zároveň detekci více znaků najednou. Základní populací buněk specifické imunity jsou T a B lymfocyty, které jsou odpovědné za antigenně specifické imunitní reakce, ale mohou je také inhibovat a tím zajišťovat imunologickou toleranci. Podílejí se tak i na toleranci plodu v těle matky.

NK buňky tvoří třetí hlavní populaci lymfocytů (po T a B lymfocytech). V periferní krvi představují fyziologicky zhruba 5–15 % z celkového počtu přítomných lymfocytů. Podíl cirkulujících NK buněk > 18 % je spojován s neplodností a opakovanými potraty. Rozhodujícím faktorem v tomto ohledu je však funkční aktivita NK buněk.

Funkční aktivita NK buněk se stanovuje pomocí průtokové cytometrie. Detekuje se exprese aktivačního znaku CD69 u NK buněk po jejich předchozí aktivaci stimulanty nespecifickými (buněčnou linií K562) a specifickými (trofoblastem, spermiemi partnera). Analýza exprese znaku CD69 může dát odpověď, jaký vliv mají jednotlivé stimulanty na aktivaci lidských NK buněk.

Kromě výše uvedených parametrů se dle potřeby doplňují další vyšetření, např. protilátky proti lamininu-1, AMH, hormony (TSH, fT4…), infekční markery (protilátky proti Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis…), viz nabídka vyšetření na žádance REPRODUKCE_ŽENA.

Metodou první volby při imunologickém vyšetření muže je spermiogram dle standardů WHO z roku 2010. Pro správné stanovení spermiogramu je důležité dodržet základní pravidla odběru. Před odběrem se doporučuje minimálně tří- až čtyřdenní pohlavní abstinence. Provádí se do sterilní odběrové nádobky. Ejakulát nesmí být z prezervativu, který obvykle obsahuje spermicidní látky. Vzorek musí být dopraven do laboratoře do 60 minut při teplotě blízké teplotě těla.

Mezi základní hodnocené parametry patří především: objem a pH ejakulátu, koncentrace spermií, jejich pohyb, morfologie, vitalita a počet leukocytů. V tabulce jsou normální hodnoty spermiogramu podle WHO (2010).

Pro stanovení výše uvedených parametrů ejakulátu se využívá v naší laboratoři kombinace klasické světelné mikroskopie (pohyblivost, morfologie) a metoda průtokové cytometrie, jíž se vyšetří počet spermií a leukocytů, vitalita spermií. Touto metodou se navíc ověří integrita akrozomu spermií a přítomnost intraakrozomálního proteinu v jejich hlavičce. Akrozom obsahuje enzymy hyaluronidázu a acrosin, které natráví vnější membránu vajíčka zvanou zona pellucida, čímž umožní průnik haploidního jádra spermie do vajíčka.

Pohyblivost (motilitu) spermií dělíme na čtyři kategorie:

A = rychlý progresivní pohyb

B = pomalý progresivní pohyb

C = nonprogresivní pohyb (na místě)

D = imotilní (bez pohybu)

V případě, že je zjištěna celková motilita u méně než 40 % spermií nebo progresivní motilita u méně než 32 % spermií, jedná se o astenozoospermii.

Morfologie spermií se hodnotí na nátěru spermatu. Spermie se posuzuje jako morfologicky normální, pokud jsou všechny její části (hlavička, krček, střední část a bičík) bez patologických změn. Normální tvar hlavičky je oválný, střední část těla je štíhlá. Bičík je štíhlý a bez deformit, užší než střední část. Pokud má méně než 4 % spermií normální stavbu, označuje se tento stav teratozoospermie.

Počet spermií a počet leukocytů

Měření počtu spermií a leukocytů je založeno na přidání vnitřního standardu (fluorescenčních kuliček o známém počtu) ke vzorku ejakulátu.

O oligozoospermii mluvíme u spermiogramu s koncentrací spermií menší než 15 milionů/ml.

Detekce leukocytů ve vzorku se provádí pomocí protilátky anti-CD45 PE-Cy™5. Při zvýšeném počtu leukocytů (> 1 × 106/ml) je vhodné indikovat mikrobiologické vyšetření ejakulátu k vyloučení infekční příčiny.

Vitalita spermií

Vitalita spermií se měří pomocí propidium jodidu, který proniká narušenou membránou mrtvých buněk a váže se na DNA. Vitalitu spočítáme jako procento živých spermií z jejich celkového počtu.

Integrita akrozomu

Měření integrity akrozomu se zakládá na detekci intraakrozomálního proteinu (IAP), který se vyskytuje v akrozomu. Pokud akrozom spermie není narušen, není tento protein možno detekovat. U spermií s narušenou membránou je tento protein dostupný pro protilátku proti IAP a je detekován. Normální hodnoty: < 30 % patologických spermií.

Přítomnost intraakrozomálního proteinu

Po narušení či permeabilizaci membrány spermií se intraakrozomální protein (IAP) stává dostupným pro protilátku proti IAP a je detekován. V případě, že spermie intraakrozomální protein neobsahují, není po permeabilizaci spermií protilátkou proti IAP detekován. Normální hodnoty: > 65 % spermií.

Pokud u muže dojde k porušení hematotestikulární bariéry (poraněním, zánětem, operačním výkonem, následkem nádoru...), dostanou se imunokompetentní buňky k povrchovým znakům spermie a mohou se vytvořit antispermatozoální protilátky. V ejakulátu stanovujeme protilátky vázající se na spermie ve třídě IgA a IgG pomocí přímého MAR testu. Hodnotíme pod mikroskopem. Normální nález: < 50 % motilních spermií s navázanou protilátkou.

Metodou druhé volby u mužů jsou vyšetření protilátek proti spermiím v séru, parametrů systémových imunopatologických onemocnění, jako jsou antinukleární protilátky, protilátky proti tkáňové transglutamináze, stanovení funkční aktivity NK buněk, test inhibice migrace leukocytů pod agarózou.

Dle potřeby se provádějí další vyšetření, např. stanovení hladiny hormonů, zejména testosteronu a FSH, které se podílejí na správném průběhu spermatogeneze, případně onkogenní marker PSA a jeho volná forma fPSA, infekční markery.

Spektrum vyšetření muže obsahuje žádanka REPRODUKCE_MUŽ.

Naše imunologické ambulance se věnují problematice imunologických příčin neplodnosti. 

Indikace k reprodukčně imunologickému vyšetření párů s poruchami plodnosti:

1. Páry (zejména od 35 let výše), které po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku nepočaly.

2. Páry, které nepočaly po jednom až dvou a více IVF programech (důležitý je věkový faktor).

3. Pacientky po dvou a více potratech (je třeba respektovat věkový faktor, hlavně u ženy).

4. Páry s autoimunitním onemocněním, onkologickou zátěží či jinou závažnou základní diagnózou.

5. Páry před kryokonzervací spermií nebo vajíček z důvodu závažné onkologické diagnózy a před léčebnými zákroky (operace, chemoterapie).

K vyšetření je nutné doporučení odborného či praktického lékaře.

Na závěr jedna pozitivní kazuistika (pacientka MUDr. Barbary Trnkové):

Šestatřicetiletou pacientku odeslali z reprodukčního centra k vyšetření pro primární sterilitu trvající tři roky, suspektní syndrom předčasného ovariálního selhání, částečný andrologický faktor. Dle dokumentace se v dětství objevil generalizovaný atopický ekzém, nyní zcela bez obtíží, suspektní tyreopatie.

V provedeném laboratorním vyšetření je v buněčné složce zachycena vyšší nespecifická NK aktivita vůči partnerovým spermiím, přítomný autoimunitní terén s ojedinělými autoimunitními fenomény – antinukleozomy, v protilátkové složce deficience IgA.

Na základě laboratorních nálezů byla doporučena v rámci prekoncepční terapie imunomodulační léčba Prednisonem, cca dva až tři týdny před plánovanou koncepcí Prednison 10 mg 1 × 1 v ranní dávce.

Pacientka po 1,5 měsíce léčby úspěšně otěhotněla. Imunomodulační terapii Prednisonem jsme ukončili ve 14. týdnu gravidity. V současné době je ve 22. tt gravidity, která probíhá zcela fyziologicky.

Literatura

  1. ČSAKI. Návrh doporučení pro stanovení parametrů protilátkové a buněčné imunity u žen a mužů s poruchami plodnosti. Česká společnost alergologie a klinické imunologie, 2009.
  2. MADAR, J., ULČOVÁ-GALLOVÁ, Z. a kol. Imunologie a imunopatologie lidské reprodukce. Praha: Mladá fronta, 2016.
  3. Příbalový leták NKFlowEx® Kit, EXBIO
  4. Příbalový leták SpermFlowEx® Kit, EXBIO
  5. ULČOVÁ-GALLOVÁ, Z., LOŠAN, P. Neplodnost – útok imunity. Praha: GRADA Publishing, 2013.
  6. WHO. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. Geneva: World Health Organization, 2010.


Klíčová slova:
Neplodnost
Imunologie

Tento článek je součástí vydání
Synlabianer 2017/01
Zobrazit jako .PDF
reprodukcni-imunologie.jpg
sexualne-prenosne-infekce-3-cast-lidske-papilomaviry-hpv.jpg 18.10.2016
Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D., Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů
uvodnik.png 06.12.2018
MUDr. Marek Antoš

Související články



virus-zika-postrach-letosniho-leta-ne-pro-laboratore-synlab.jpg

Virus zika – postrach letošního léta? Ne pro laboratoře SYNLAB

17.10.2016 | MUDr. Jarmila Bečvářová ,Mgr. Ing. Bc. Libor StaněkCelý článek...Počátkem letošního jara nás veškerá média informovala o celosvětovém problému s názvem Zika. Dle předpokladu, kdykoliv se jedná o možnost nákazy cizorodým agens, o virech to platí o to více, vypukne mezi lidmi hysterie, neb „strach má velké oči“. Na druhou stranu by se žádná možnost epidemie neměla podceňovat.
jak-zvladat-prozita-traumata-treba-i-za-pomoci-technik-navy-seal.jpg

Jak zvládat prožitá traumata, třeba i za pomoci technik Navy Seal?

17.10.2016 | Zdeněk SoudnýCelý článek...Zdravotní sestry, laboranti a laborantky. Ti všichni prošli seminářem, který společnost SYNLAB organizovala pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Hlavními tématy byly obava, napětí, úzkost, stres, panické reakce a způsoby, jak se s nimi vypořádat.
menime-svou-tvar-ale-jsme-to-stale-my.jpg

Měníme svou tvář, ale jsme to stále my

17.10.2016 | Zdeněk SoudnýCelý článek...Je to rok, kdy společnost synlab získala strategického investora a stala se – spolu s další významnou evropskou laboratorní společností Labco – součástí nadnárodní společnosti Cinven. Dohromady tvoří jednoho z největších a nejvýznamnějších poskytovatelů laboratorních služeb na starém kontinentě. Nyní dochází ke změně korporátní identity celé společnosti – jméno SYNLAB zůstává, ale s novým logem, barevností a symbolem.
seminare-konference-informace-synlab-pomaha-odbornemu-vzdelavani.jpg

Semináře, konference, informace – synlab pomáhá odbornému vzdělávání

18.07.2016 | Zdeněk SoudnýCelý článek...Také v uplynulém období pořádala společnost synlab několik odborných seminářů, na kterých byly diskutovány nejnovější poznatky z odborné činnosti společnosti synlab. Semináře a konference jsou dalším doplněním činnosti společnosti synlab, kterou se snaží pomoci zvýšit odbornost všem svým zaměstnancům, spolupracovníkům či partnerům.
ceva-moderni-cesta-celozivotniho-kreditniho-vzdelavani.jpg

CEVA – moderní cesta celoživotního kreditního vzdělávání

18.07.2016 | Zdeněk SoudnýCelý článek...Společnost synlab je již druhým rokem generálním partnerem projektu Creative Education Vital Application (CEVA), který pomáhá s interním vzděláváním zaměstnanců. Prostřednictvím sofistikovaného e-learingového programu si mohou zaměstnanci prohlubovat svou odbornou kvalifikaci a průběžně získávat potřebné kredity pro celoživotní vzdělávání. To vše z pohodlí pracoviště či domova, podle časových individuálních potřeb. Spolupráce společnosti synlab s provozovatelem portálu CEVA navíc umožňuje přípravu specifických vzdělávacích kurzů, určených přímo pro zaměstnance synlabu. Náklady na vzdělávání za své zaměstnance navíc plně platí společnost synlab.

Nejčtenější



Sexuálně přenosné infekce 2. část: bakteriální původci, jiní než Chlamydia trachomatis18.07.2016 | Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D., Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů

Sexuálně přenosné infekce 3. část: lidské papilomaviry (HPV)18.10.2016 | Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D., Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů

Reprodukční imunologie15.02.2017 | Ing. Anabela Čížková | MUDr. Barbara Trnková