Tento web využívá soubory cookies k poskytování služeb, shromažďování dat o návštěvnosti a personalizaci reklam. S používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Více informací

Monoklonální gamapatie – diagnostika a monitorování stanovením volných lehkých řetězců (FLC)

Monoklonální gamapatie jsou heterogenní skupinou onemocnění vyznačující se proliferací jednoho klonu diferencovaných B-lymfocytů produkujících homogenní imunoglobulin. Již v roce 1847 britský lékař Henry Bence Jones popsal zvláštní protein v moči pacientů trpících kostní nemocí. Identifikoval tuto zvláštní bílkovinu v moči renomovaného londýnského obchodníka T. A. McBeana. Později tento protein pojmenovali Bence-Jonesova bílkovina, a stal se tak prvním nádorovým markerem na světě.

Některé klinické projevy monoklonálních gamapatií, zvláště jejich maligních forem (vysoká sedimentace, anémie, bolesti v kostech, nález osteolytických ložisek, hyperkalcémie, nález volných monoklonálních lehkých řetězců v moči, imunodeficience se snížením koncentrací imunoglobulinů v krvi, nefrotický syndrom nebo renální selhání nejasné etiologie, zvláště u starších osob, refrakterní městnavé srdeční selhání, orthostatická hypotense, syndrom karpálního tunelu, sensomotorická polyneuropatie nejasné etiologie aj.) často vedou klinika ke správné diagnóze. Velmi často však žádá o laboratorní vyšetření se zaměřením na průkaz monoklonálního imunoglobulinu v krvi nebo v moči, protože klinická symptomatologie je necharakteristická a k diagnóze nestačí. U potenciálně maligních monoklonálních gamapatií je to velmi často laboratoř, která klinika na správnou diagnózu upozorní.

Monoklonální gamapatie (MG) jsou tedy stavy, které se vyznačují maligní nebo potenciálně maligní proliferací elementů B-buněčné linie produkujících monoklonální protein (M-protein, M-komponenta, „paraprotein“), nebo jeho strukturální komponenty, tj. lehké řetězce ĸ nebo λ a vzácně i těžké řetězce molekuly imunoglobulinu (Ig) typu α, β, µ a δ1,2.

Monoklonální gamapatie dělíme na: monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) a na maligní monoklonální gamapatie, které jsou příčinou několika onemocnění. Nejčastější je mnohočetný myelom (MM), jehož variantní formy jsou doutnající myelom (SMM), indolentní myelom (IMM), asymptomatický myelom, nesekretorický myelom (NSMM), solitární kostní plazmocytom (SPB), extramedulární plazmocytom (EMP), osteosklerotický myelom, plazmocelulární leukemie (PLC). Další onemocnění, která patří do skupiny maligních monoklonálních gamapatií, jsou primární amyloidóza a Waldenströmova makroglobulinémie3.

Přítomnost monoklonálního imunoglobulinu v séru či v moči je poměrně častý jev, postihuje 3,2 % osob ve věku nad 50 let. Izolované zvýšení pouze jednoho typu volného lehkého řetězce imunoglobulinu kappa (κ) či lambda (λ) je detekováno u 0,7 – 0,8 % osob starších 50 let. Většina osob s průkazem monoklonálního imunoglobulinu splní kritéria takzvané „monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS)“. Ta je definována koncentrací hladiny monoklonálního imunoglobulinu v séru, která nepřesahuje 30 g/l, dále počtem plazmocytů v kostní dřeni nepřesahujícím 10 % a absencí projevů mnohočetného myelomu či jiné lymfoproliferativní nemoci. U části osob s MGUS se nakonec postupně přes asymptomatický vyvine symptomatický myelom anebo jiné maligní lymfoproliferativní onemocnění, vyžadující léčbu. Proto je MGUS považován za jeden z nejčastějších premaligních stavů s průměrným rizikem transformace v maligní chorobu 1 % za rok4.

Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) jsou klinicky němé, bezpříznakové stavy, při kterých nejsou splněna diagnostická kritéria mnohočetného myelomu, Waldenströmovy makroglobulinémie (WM), AL-amyloidózy nebo jiného zhoubného lymfoproliferativního onemocnění. Jedná se o nejčastější monoklonální gamapatii. Prevalence je kolem jednoho procenta. Frekvence výskytu stoupá s vyšším věkem. Nad 50 let je výskyt 3 %. Častěji ho pozorujeme u mužů. V etiologii hrají významnou roli genetická predispozice, životní prostředí, chronické infekce, autoimunní onemocnění a další faktory, které jsou předmětem výzkumu.

Diagnostická kritéria MGUS podle prof. Kyleho5

•   M protein v séru ˂30 mg/l
•   Klonální plazmatické buňky ˂ 10%
•   Není důkaz o přítomnosti jiného lymfoproliferativního onemocnění
•   Není přítomno orgánové nebo tkáňové postižení.

Ročně se přibližně u 1 % lidí s MGUS vyvine mnohočetný myelom (MM) nebo související malignita. Mezinárodní směrnice doporučují, aby u pacientů s MGUS byla prováděna stratifikace rizika při diagnostice s cílem optimalizovat konzultace a kontrolní vyšetření.

V kombinaci s dalšími laboratorními testy lze stanovením Freelite® pro volné lehké řetězce v séru (FLC) identifikovat pacienty s nízkým rizikem progrese (~40 %). Šetří se tak čas a peníze a redukuje nepohodlí pacienta, protože je zapotřebí méně klinických vyšetření a testů. Monoklonální proteiny vznikají v důsledku klonální proliferace plazmatických buněk, které sídlí v kostní dřeni a produkují protilátky. Jako monoklonální proteiny lze označit: intaktní imunoglobuliny (Igs) a/nebo volné lehké řetězce (FLC). Ty se vylučují do séra a jsou zástupnými znaky zátěže tumorem.

Benigní, asymptomatické monoklonální gamapatie zahrnují monoklonální gamapatie neurčeného významu (MGUS) a doutnající mnohočetný myelom (SMM). Nejčastější maligní monoklonální gamapatií je mnohočetný myelom (MM).

Laboratorní testování se významně podílí na léčbě monoklonálních gamapatií.
•    V diagnostice – podporují diagnostiku monoklonální gamapatie.
•    V prognostice – ke stanovení prognózy vývoje stavu pacientů.
•    Při monitorování – k vyhodnocení odpovědi na léčbu.

Nová kritéria IMWG pro diagnostiku MM

Klonální plazmatické buňky v kostní dřeni ≥ 10 % nebo kostní či extramedulární plazmacytom prokázaný biopsií PLUS událost definující myelom.

Pacienti s MM mohou být klasifikováni podle typu monoklonálního proteinu, tedy MM s intaktním imunoglobulinem (IIMM), MM s lehkým řetězcem (LCMM) a nesekreční MM (NSMM).

Směrnice vydané International Myeloma Working Group doporučují počáteční laboratorní testy Freelite® pro volné lehké řetězce v séru (FLC), jejichž výsledky poskytnou u všech pacientů s MM prognostické informace. Doporučují se také k monitorování pacientů s oligosekrečním MM a pacientů s IIMM (k odhalení relapsu pouze s volnými lehkými řetězci) 6.

Má se za to, že pacienti s MM mají výrazné mnohočetné nádorové klony, které mohou exprimovat intaktní imunoglobulin, FLC, obojí nebo vzácně ani jedno. Různé klony mohou být přítomné v době stanovení diagnózy anebo se vyvinou v průběhu nemoci. Informace o těchto měnících se klonech se získávají monitorováním pacientů kombinací Freelite® a Hevylite®.

Doutnající mnohočetný myelom (SMM)

Jedná se o počáteční formu mnohočetného myelomu, která má pomalou progresi.

V roce 2014 byla definice doutnajícího mnohočetného myelomu (SMM) revidována; musí být splněna dvě kritéria:

1. Přítomnost monoklonálního proteinu v séru (IgG nebo IgA) při koncentraci ≥30 g/l nebo monoklonálního proteinu v moči ≥500 mg/24 hodin a/nebo 10–60 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni (BMPC).

2. Absence událostí definujících myelom (včetně poměru postižených/nepostižených Freelite® volných lehkých řetězců v séru (FLC) ≥100 nebo amyloidózy6).

Vysoce abnormální poměr FLC v séru při počátečním vyšetření je spojen se značným rizikem progrese k aktivnímu myelomu (MM).
Asymptomatičtí pacienti s poměrem postižených/nepostižených FLC v séru ≥100 ve spojení s ≥10 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni nebo plazmacytomem prokázaným biopsií jsou nyní klasifikováni jako ti, kdo mají mnohočetný myelom vyžadující léčbu.

V laboratorní diagnostice gamapatií máme k určení diagnózy k dispozici tři testy: elektroforézu proteinů, imunofixační elektroforézu a stanovení volných lehkých řetězců.

Elektroforéza proteinů séra zachytí 80 % pacientů. Monoklonální imunoglobulin se projeví přítomností nadpočetného gradientu. Analytická citlivost metody je  500–2000mg/l, podle polohy paraproteinu. Přítomnost tohoto paraproteinu musí být potvrzena imunofixací7. Elektroforéza proteinů séra nezachytí 20 % pacientů s mnohočetným myelomem, kteří produkují jen monoklonální volné lehké řetězce, protože jejich koncentrace je většinou pod mez detekce metody.

Druhou laboratorní metodou, která se uplatňuje v diagnostice monoklonálních gamapatií, je imunofixace séra (imunofixační elektroforéza). Metoda spočívá v provedení elektroforézy proteinů v šesti drahách. V první dráze se nechá proběhnout pouze elektroforéza. Do dráhy číslo dvě se přidá antisérum proti těžkým řetězcům gama, do dráhy tři antisérum proti těžkým řetězcům alfa, do dráhy čtyři antisérum proti řetězcům mu, do dráhy pět antisérum proti lehkým řetězcům kappa a do dráhy šest antisérum proti lehkým řetězcům λ. Metoda nám pojmenuje paraprotein – například IgG κ. Je analyticky desetkrát citlivější než elektroforéza a může tedy odhalit část paraproteinů o nízké koncentraci, které elektroforéza nezachytí8.

Třetí metodou je stanovení volných lehkých řetězců v séru. Tento test odhalí 20 % pacientů, které neodhalí elektroforéza. Jedná se především o pacienty, u kterých maligní plazmocyty neprodukují kompletní molekulu imunoglobulinu, ale jen monoklonální volné lehké řetězce. Diagnostické protilátky jsou namířeny proti fyziologicky skrytým epitopům lehkých řetězců. Epitopům, které jsou v celých molekulách imunoglobulinů překryty těžkými řetězci. Analytická citlivost je 1 mg/l. Metoda je tedy asi 500 až 1000krát citlivější než elektroforéza a 100krát citlivější než imunofixace9.

Od svého založení vědeckými pracovníky na birminghamské univerzitě společnost Binding Site už přes 25 let stále staví na svých pevných vědeckých základech, podporuje výzkum a vývoj ve svém oboru.  Diagnostické soupravy Freelite® jsou doporučené pro screening, diagnostiku, stanovení prognózy a monitorování pacientů s:
•    mnohočetným myelomem s produkcí lehkých řetězců,
•    nesekrečním mnohočetným myelomem,
•    mnohočetným myelomem s produkcí intaktního imunoglobulinu,
•    doutnajícím mnohočetným myelomem,
•    solitárním plazmocytomem,
•    AL amyloidózou,
•    monoklonální gamapatií neurčeného významu (MGUS) 10,11,12.

Směrnice British Commitee for Standards in Haematology (BCSH) pro diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu uvádí18: „Výchozí koncentrace volných FLC v séru stejně jako poměry těžkých/lehkých řetězců imunoglobulinů mohou poskytovat prognosticky důležité informace ve fázi stanovení diagnózy i následné léčby.“ Směrnice České republiky zmiňují použití Hevylite® v případě mnohočetného myelomu a AL amyloidózy19.   

Freelite® jsou citlivé a specifické testy ke stanovení volných lehkých řetězců (FLC) κ a λ. Testy jsou založené na afinitně purifikovaných polyklonálních protilátek, které jsou navázány na latexové částice. Používají se k výrobě nefelometrických a turbidimetrických souprav se specificitou pro κ FLC a λ FLC. Stanovení lze provádět v séru, moči a mozkomíšním moku. Freelite® reaguje pouze s epitopy volných lehkých řetězců, které jsou skryté, když je lehký řetězec navázán na řetězec těžký.

Další metoda stanovení je Hevylite®, která umožňuje individuální identifikaci izotypů imunoglobulinů podle lehkých řetězců. Uplatňuje se v případech, kdy monoklonální protein nelze kvantifikovat, např. pokud dochází ke komigraci, objevují se difúzní pásy nebo protein není v elektroforéze vůbec zachycen. Hevylite® je také vhodná při nízkých hladinách proteinů, které nelze detekovat pomocí SPE/CZE/IFE – v případě relapsu a reziduální choroby.  Dále se používá při koncentraci monoklonálního proteinu ˂ 10 g/L15, 16, 17.

Hevylite® stanovení izotopu těžkých a lehkých řetězců umožňuje individuální identifikaci a kvantifikaci různých typů lehkých řetězců každé třídy imunoglobulinů, tedy IgGκ, IgGλ, IgAκ, IgAλ, IgMκ a IgMλ.

Měří jak postižený (klonální), tak i nepostižený (normální) imunoglobulin. Tím poskytuje jedinečné a užitečné prognostické informace týkající se imunosuprese nepostiženého izotypu, například IgAλ u pacienta s IgAκ.

Pokud se používají společně laboratorní metody Freelite® a Hevylite®, umožňují optimálně diagnostikovat monoklonální gamapatie. Laboratorní testy Hevylite® zdokonalují stratifikaci rizika pacienta a mohou pomoci predikovat progresi z MGUS na MM nebo související stav. Interpretace výsledků volných lehkých řetězců není jednoduchá, a proto je obzvláště důležitá spolupráce mezi laboratoří a pracovišti dispenzarujícími pacienty s monoklonální gamapatií.

Literatura:

  1. International Myeloma Working Group Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the Imternational myeloma working group. Brit. J. Haematol., 2003, 121, p. 749-757)
  2. Adam, Z., Krejčí, M., Hájek, R. Mnohočetný myelom a další plasmocelulární malignity. In Adam, Z., Vorlíček, J., Vaníček, J. Et. Al. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 2. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, s.515-529
  3. Tichý, M., Laboratorní analýza monoklonálních imunoglobulinů (paraproteinů) Český Těšín 1997. ISBN – 80- 902022 –1–7.
  4. ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ, Luděk POUR, Eva ŠEVČÍKOVÁ, Andrea KŘIVANOVÁ, Zdeněk ŘEHÁK, Renata KOUKALOVÁ, Zdeňka ČERMÁKOVÁ, Jiří VANÍČEK a Sabina ŠEVČÍKOVÁ. Monoklonální gamapatie nejistého významu a asymptomatický mnohočetný myelom z pohledu roku 2014. Vnitřní lékařství, Brno: Facta Medica, 2014, roč. 60, č. 10, s. 861-879. ISSN 0042-773X.
  5. Rajkumar SV, Dimopolous MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncology 2014;15:e538-e548
  6. Rajkumar SV, Dimopolous MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncology 2014;15:e538-e548
  7. Tichý M. Laboratorní analýza monoklonálních imunoglobulinů (paraproteinů) Český Těšín: FINIDR s.r.o., 1997
  8. Šálek T., Interní medicína pro praxi 2008. 10
  9. Ščudla V, Schneiderka P, Pika T. Klinický význam hodnocená sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinu u monoklonálních gamapatií. Klin. Bioch. Metab., 16 (37), 2008, 2: 76-83
  10. Katzmann JA, et al. Clin Chem 2009; 55:1517-1522
  11. Dispenzieri A, et al. Leukemia 2009; 23:215-224
  12. Kyle RA, et al. Leukemia 2010; 24:1121-1127
  13. Serum Reference Intervals and Diagnostic Ranges for Free κ and Free λ Immunoglobulin Light Chains: Relative Sensitivity for Detection of Monoclonal Light Chains. Katzmann JA, et al. Clin Chem 2002;48:1437-1444
  14. Hutchison et al, BMC Nephrology 2008; 9:11
  15. Ludwig H et. Al. Leukemia 2012: 27:213-219
  16. Lakomy D, el al. Ann Bio Clin 2013: 71: 157-163
  17. Donato L et al Clin Chem 2011: 57: 1645-1649
  18. Bird, et. Al. BCSH Guidelines for the diagnosis and management of multiple myeloma 2013 www.bcshguidelines.com
  19. Transfuze a Hematologie Dnes, 2012 a 2013

 

 

 

 

 

 


Tento článek je součástí vydání
Synlabianer 2017/01
Zobrazit jako .PDF
monoklonalni-gamapatie-diagnostika-a-monitorovani-stanovenim-volnych-lehkych-retezcu-flc.jpg
specifika-odberu-krve-u-deti.jpg 30.11.2017
Zdeněk Soudný
serologie-strevnich-infekci-a-reaktivni-artritida.jpg 16.04.2018
MVDr. Michaela Verčínská

Nejčtenější



Sexuálně přenosné infekce 2. část: bakteriální původci, jiní než Chlamydia trachomatis18.07.2016 | Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D., Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů

Reprodukční imunologie15.02.2017 | Ing. Anabela Čížková | MUDr. Barbara Trnková

Sexuálně přenosné infekce 3. část: lidské papilomaviry (HPV)18.10.2016 | Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D., Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů